Historia clínica en fisioterapia: qué debe incluir

En corto: la historia clínica es el conjunto de documentos con los datos, las valoraciones y la evolución de cada paciente (Ley 41/2002, artículo 3). Para un fisioterapeuta es obligatoria: la Ley 44/2003 exige dejar por escrito el trabajo en una historia clínica común para el centro y una sola por paciente. Como mínimo, en una consulta de fisio tiene que recoger la anamnesis, la exploración física y la evolución de cada sesión, con el nombre de quien atiende.

Esta guía es para fisios autónomos y clínicas de fisioterapia que quieren ordenar sus historias clínicas, en papel o en un programa, con la norma a mano.

¿Qué es la historia clínica en fisioterapia?

Es el expediente de cada paciente. La Ley 41/2002, de autonomía del paciente, la define como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial» (artículo 3).

Dos ideas de esa definición importan en el día a día:

• No es solo la primera valoración. Incluye la evolución, sesión a sesión, hasta el alta.

• Recoge a todos los que intervienen. El artículo 14 pide que conste la identificación de los profesionales que han atendido al paciente.

La ley dice también para qué sirve: su fin principal es facilitar la asistencia sanitaria (artículo 15.2). Es decir, que el fisio que atienda la próxima sesión sepa qué se hizo y por qué.

¿Es obligatoria para un fisioterapeuta?

Sí. La Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, dice que el trabajo de los profesionales sanitarios se deja por escrito en una historia clínica «común para cada centro» y una sola por cada paciente atendido en él (artículo 4.7.a).

La Ley 41/2002 lo remata por dos lados:

• Todo profesional que atiende está obligado a cumplir los deberes de información y de documentación clínica (artículo 2.6).

• Los fisios que trabajan por su cuenta son responsables de gestionar y custodiar la documentación que generan (artículo 17.5).

En una clínica con varios fisios, eso quiere decir una historia por paciente, no una carpeta por profesional.

¿Qué debe incluir según la ley?

El artículo 15 de la Ley 41/2002 tiene una lista de contenido mínimo. Está pensada para hospitales: varios apartados (ingreso, urgencias, quirófano, anestesia, alta) solo se exigen en procesos de hospitalización «o así se disponga».

De esa lista, los que encajan en una consulta de fisioterapia son:

• Hoja clínico-estadística (en la práctica, los datos que identifican al paciente y su proceso).

• Anamnesis y exploración física.

• Evolución.

• Órdenes médicas, si las hay.

• Hoja de interconsulta, si derivas o te derivan.

• Informes de pruebas complementarias que aporte el paciente.

• Consentimiento informado, cuando haya que pedirlo por escrito.

El consentimiento es verbal por regla general, pero va por escrito en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y en los que suponen riesgos de notoria y previsible repercusión negativa (Ley 41/2002, artículo 8.2). Aunque sea verbal, la información que das se anota en la historia (artículo 4.1). Y si el paciente rechaza un tratamiento, su negativa también consta por escrito (artículo 2.4).

¿Cómo hacer una historia clínica de fisioterapia?

Ordénala por apartados fijos, igual para todos los pacientes. Este es un modelo propio, pensado para una consulta de fisio y montado sobre lo que pide la ley. Puedes copiarlo a tu plantilla o a tu programa.

1. Datos del paciente

• Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, DNI o número de historia, teléfono y correo.

• Fecha de la primera visita y fisio que la hace.

• Quién deriva, si lo hay (médico, mutua, otro profesional).

2. Motivo de consulta

• Qué le pasa, desde cuándo y cómo empezó, con sus palabras.

3. Anamnesis

• Antecedentes: enfermedades, operaciones, lesiones previas.

• Medicación actual y alergias.

• Trabajo, deporte y actividad diaria.

• Pruebas e informes que trae (radiografía, resonancia, informe del médico).

4. Exploración física

• Inspección y palpación.

• Movilidad, fuerza y pruebas específicas que hagas.

• Dolor: dónde y cuánto, con la escala que uses siempre (por ejemplo, del 0 al 10).

5. Valoración y plan

• Valoración de fisioterapia: tu conclusión tras la exploración.

• Objetivos del tratamiento.

• Plan: técnicas, número de sesiones previsto y ejercicios para casa.

6. Consentimiento

• Información dada al paciente, anotada.

• Consentimiento por escrito, firmado, si la técnica es invasiva o tiene riesgos relevantes.

7. Evolución, sesión a sesión

• Fecha y fisio que atiende.

• Qué se ha hecho y cómo ha respondido el paciente.

• Cambios en el plan.

8. Alta

• Fecha, estado al alta, objetivos conseguidos y recomendaciones.

• Informes que se entregan o se envían al médico.

Un consejo práctico: escribe cada nota como si mañana la fuera a leer otro fisio que no conoce al paciente. Para eso sirve la historia.

¿Quién puede ver la historia clínica?

Solo quien la necesita para su trabajo. La Ley 41/2002 lo reparte así:

• Los fisios que tratan al paciente tienen acceso a su historia (artículo 16.1).

• Recepción y administración solo pueden ver los datos relacionados con sus funciones (artículo 16.4); por ejemplo, citas y facturas.

• Todo el que accede queda obligado al deber de secreto (artículo 16.6).

• El paciente tiene derecho a acceder a su historia y a obtener copia (artículo 18.1). El profesional puede reservarse sus anotaciones subjetivas (artículo 18.3).

Los datos de salud son una categoría especial en el Reglamento General de Protección de Datos (artículo 9). Se pueden tratar para dar asistencia sanitaria si lo hace un profesional sujeto a secreto profesional, o alguien bajo su responsabilidad (artículo 9.2.h y 9.3).

¿En papel o en un programa?

Las dos opciones valen. La ley acepta cualquier soporte, «papel, audiovisual, informático o de otro tipo», siempre que quede asegurada su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información (Ley 41/2002, artículo 14.2). La Ley 44/2003 añade que la historia clínica tenderá a llevarse en medios electrónicos (artículo 4.7.a).

Lo que cambia en la práctica:

• En papel: armario con llave, nadie se lleva la carpeta a casa y cuidado con las fotocopias.

• En un programa: cuenta personal para cada persona del equipo, contraseña fuerte y saber dónde están los datos y cómo sacarlos si cambias de programa.

¿Cuánto tiempo hay que guardarla?

Como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso asistencial, y no hace falta que sea en el soporte original (Ley 41/2002, artículo 17.1). Tu comunidad autónoma puede tener su propia norma sobre archivo y custodia: consúltala.

Cómo lo hace Articua

• Fichas con cuerpo 3D: cada paciente tiene su ficha con el historial, las citas, las notas de cada sesión y las zonas del cuerpo en un visor 3D.

• Consentimientos con firma: el paciente firma en la pantalla.

• Exportación en PDF de las fichas cuando la necesites.

• Una cuenta por persona del equipo, con verificación en dos pasos, y el panel registra la consulta de fichas.

• Servidores en Alemania, dentro de la Unión Europea, y si te vas, te llevas la información en PDF y en CSV/JSON.

Lo que entra en la historia lo decide el fisio: el programa lo ordena, no lo escribe por ti. Más detalles en producto y en seguridad. Cómo se usa la ficha, en la ficha del paciente y en el cuerpo 3D dentro de la ficha.

Preguntas frecuentes

¿Puede el paciente pedir una copia de su historia clínica?

Sí. Tiene derecho a acceder y a obtener copia de los datos (Ley 41/2002, artículo 18.1). El profesional puede reservarse sus anotaciones subjetivas.

¿Puede la recepcionista ver la historia clínica?

No entera. El personal de administración solo accede a los datos relacionados con sus funciones (artículo 16.4).

¿Cada fisio de la clínica lleva su propia historia del paciente?

No. La Ley 44/2003 pide una historia común para cada centro y una sola por paciente (artículo 4.7.a). Cada fisio escribe en la misma, con su nombre.

¿Me sirve una plantilla en Word?

Depende de cómo la guardes. Cualquier soporte vale si mantiene la seguridad, la conservación y la recuperación de la información (artículo 14.2). Un Word suelto en un ordenador compartido, sin copia ni contraseña, difícilmente lo cumple.

¿El consentimiento informado va dentro de la historia?

Sí. Está en la lista de contenido del artículo 15. Cuando es por escrito (artículo 8.2), el documento firmado va a la historia; y cuando es verbal, la información que das también se anota en ella (artículo 4.1).

Fuentes

• Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica: artículos 2, 3, 4, 8, 14, 15, 16, 17 y 18 (texto consolidado). https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188

• Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, artículo 4.7.a (texto consolidado). https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340

• Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, artículo 9 (apartados 1, 2.h y 3). https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=DOUE-L-2016-80807

Escrito por Leyder Rivera, fundador de BCL IA y de Articua. Actualizado el 29 de octubre de 2026. Esta guía informa; no sustituye el consejo de tu asesoría.